企業(yè)名稱
企業(yè)地址
評價時間	年  月  日——    年  月  日
評價范圍
評價依據(jù)	1.《能源管理體系要求》（GB/T23331—2012）； 2.節(jié)能法律法規(guī)、政策、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及其他要求； 3.企業(yè)提供的能源管理體系文件。
評價組成員簽名
評價組組長
評價組成員

 
 
 
 
 
 
一、評價過程綜述
1.本次評價的主要工作過程；
2.企業(yè)體系建設(shè)情況概述；
3.企業(yè)參加人員及工作配合情況；
4.“四個機(jī)制”的建立運行情況，包括節(jié)能尊法貫標(biāo)機(jī)制、節(jié)能技術(shù)進(jìn)步機(jī)制、全過程管理控制機(jī)制及節(jié)能文化建設(shè)機(jī)制的建立和運行情況等。
二、體系的開展和推進(jìn)情況
1.策劃階段
（1）體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和工作機(jī)構(gòu)建立及工作情況；
（2）初始能源管理評審的開展情況；
（3）能源使用及重要能源使用的識別評價情況；
（4）能源方針、能源目標(biāo)(指標(biāo))、基準(zhǔn)是否建立及其合理性、完成情況；
（5）能源管理實施方案的定制情況；
（6）法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及其他要求的搜集識別及合規(guī)性評價情況；
（7）各職能層次能源管理職責(zé)的賦予和履行情況等。
2.實施階段
（1）能源管理體系文件的規(guī)范性、全面性和可操作性以及實際執(zhí)行情況等；
（2）體系文件的宣傳貫徹及培訓(xùn)情況；
（3）能源管理實施方案的落實情況；
（4）節(jié)能培訓(xùn)及節(jié)能有關(guān)活動的實施情況；
（5）能源管理內(nèi)外部信息交流機(jī)制建立情況；
（6）針對重要能源使用的運行控制情況；
（7）能源控制與檢測手段的有效性，能源計量器具的配備與檢定情況，產(chǎn)品與過程設(shè)計的能源控制；
（8）能源采購控制情況；
（9）能源服務(wù)、產(chǎn)品和設(shè)備的采購控制情況等；
3、檢查階段
（1）能源管理體系運行的檢查測量和分析情況；
（2）對不符合的糾正，糾正措施及預(yù)防措施的制定實施情況；
（3）能源管理體系記錄管理控制情況；
（4）內(nèi)部審核開展情況；
（5）管理評審開展情況等。
三、取得的能源績效
主要能耗指標(biāo)，能源績效量化結(jié)果的核算，產(chǎn)生的節(jié)能量，能源管理水平提升情況等。
四、存在的問題及改進(jìn)建議
實施體系建設(shè)的主要經(jīng)驗，如領(lǐng)導(dǎo)重視情況，節(jié)能投入情況；仍然存在的問題結(jié)合發(fā)現(xiàn)的不符合進(jìn)行闡述等。
五、評價得分情況

標(biāo)準(zhǔn)條款	設(shè)定分值	實際得分
1.總要求
2.管理職責(zé)	38
3.能源方針	12
4.策劃	69
5.實施與運行	80
6.檢查	56
7.管理評審	15
8.能源績效評價	30
合計	300

六.評價結(jié)果處理意見